Trombocitemia y trombosis por COVID-19
La trombocitemia esencial se asocia con un mayor riesgo de trombosis durante la COVID-19

Trombocitemia y trombosis por COVID-19

Se ha informado de que la COVID-19 daña múltiples sistemas de órganos, principalmente el sistema respiratorio, lo que contribuye a la alta tasa de mortalidad entre los pacientes. Además, provoca tromboembolismo venoso (TEV), trombosis arterial y bloqueo de la microcirculación. La incidencia de eventos tromboembólicos puede variar entre pacientes: algunas comorbilidades, como hipertensión, obesidad, diabetes o enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica y cáncer, pueden aumentar el riesgo de estos eventos en pacientes con infección por SARS-CoV-2.
Las estimaciones de la incidencia dependen en gran medida del cribado de la presencia de estos eventos y del tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se sabe que los pacientes con neoplasias mieloproliferativas (NMP-MPNs), en comparación con la población general, tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones trombóticas, además de hemorragias espontáneas o relacionadas con fármacos. Esta disposición puede hacer más vulnerables a los pacientes a padecer episodios trombóticos.
Tiziano Barbui, miembro del Comité Directivo de MPN Hub y sus colegas han realizado el estudio internacional MPN-COVID (NCT04385160) para recopilar datos relacionados sobre COVID-19 y la incidencia de eventos de trombosis o hemorragias en pacientes con MPN  —es decir, pacientes con trombocitemia esencial (TE), policitemia vera (PV) y mielofibrosis (MF)— y para identificar predictores asociados. Los resultados se han publicado recientemente en Blood Cancer Journal, y aquí nos complace resumir los puntos clave.

Diseño del estudio

  • Estudio de cohorte multicéntrico, retrospectivo, en 38 unidades de hematología europeas, realizado en nombre de European LeukemiaNet (ELN).
  • Fueron elegibles los adultos (≥18 años de edad) con un diagnóstico de MPN e infección por SARS-CoV-2 entre el 15 de febrero de 2020 y el 31 de mayo de 2020.
  • Se siguió a los pacientes durante un mínimo de 1 mes. El protocolo del estudio se modificó para seguir a los supervivientes durante 6 meses más.
  • Los datos relacionados se recopilaron según:
    • Última visita de seguimiento de la MPN antes del inicio de COVID-19
    • Diagnóstico de COVID-19
    • Seguimiento de MPN después de COVID-19
    • Última visita
  • Resultado primario: la incidencia de embolia pulmonar con o sin trombosis venosa profunda de las piernas confirmada por imagen.
  • Resultados secundarios: la aparición de cualquier otra trombosis importante, hemorragia grave y muerte.
  • También se investigaron los posibles factores de riesgo, incluidas las comorbilidades, el tipo y estado de la MPN, los tratamientos de la MPN, los parámetros de laboratorio en el momento del diagnóstico de COVID-19 y la gravedad y los tratamientos de COVID-19.

Resultados

El análisis incluyó a 162 pacientes. La incidencia y los tipos de trombosis y hemorragia se informaron con una duración media de seguimiento de 50,5 días (rango intercuartílico [IQR], 16,0-69,0) y se presentan en la Tabla 1. Se observaron un total de 22 episodios trombohemorrágicos en 19 pacientes.

Trombosis

  • La incidencia de trombosis arterial fue baja (1,9%), mientras que la TEV fue más común (7,4%).

– La frecuencia de eventos de TEV fue significativamente mayor en pacientes con TE (p = 0,031) en comparación con PV o MF.

  • Todos los pacientes (excepto dos con TEV) estaban en anticoagulación con dosis bajas o intermedias (50%) o dosis terapéuticas (50%) de heparina de bajo peso molecular.
  • De todos los pacientes con trombosis (n = 14), siete fallecieron. Sin embargo, solo un paciente murió por un evento trombótico (infarto agudo de miocardio), mientras que los otros eventos de muerte se atribuyeron a falla multiorgánica (n = 4), neumonía (n = 1) y razones desconocidas (n = 1).

Sangrado

  • Siete pacientes experimentaron episodios hemorrágicos y cinco recibieron anticoagulación, incluida heparina de bajo peso molecular o apixaban.
  • Se informaron cuatro eventos en pacientes con MF.

– Todos los eventos requirieron transfusiones de sangre.

– La mayoría de los pacientes tenían> 70 años.

– Tres eventos afectaron el tracto gastrointestinal.

– Se observó trombocitopenia grave <30 × 109 / L en tres pacientes.

El análisis de incidencia acumulada demostró lo siguiente:
  • Los episodios trombóticos se notificaron antes que los sangrados.
  • La media de tiempo transcurrido hasta los episodios de trombosis y hemorragia fue de 11,5 días (IQR, 4,0–25,0) y 16,0 días (IQR, 13,0–24,0), respectivamente.
  • Las tasas de incidencia acumulada a los 10, 20 y 30 días fueron 4,1%, 5,9% y 7,1%, respectivamente, para trombosis, y 0,6%, 2,4% y 3,6%, respectivamente, para hemorragia.
  • La mortalidad alcanzó el 26,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,9–13,4%) en el día 60 y la mayoría de los eventos mortales ocurrieron en los primeros 15 días (20%).

– Los peores eventos mortales en general fueron la neumonía (37%) y el fallo multiorgánico (41%).

– La neumonía como causa de muerte fue más común en pacientes con TE (55%) en comparación con PV (33%) o MF (29%)

– Las muertes por fallo multiorgánico no difirieron entre los fenotipos de MPN.

  • La probabilidad de supervivencia fue mayor en los pacientes con TE que no experimentaron trombosis (75,6%; IC del 95%, 67,5-82,0%) en comparación con aquellos con TE y trombosis (53,6%; IC del 95%, 23,3-76,6%; p = 0,052).

Análisis univariante del riesgo de trombosis

  • En el análisis univariante el riesgo de trombosis fue significativamente mayor en pacientes con TE en comparación con aquellos con PV o MF (p = 0,018). Sin embargo, no hubo correlación entre la aparición de trombosis y otras variables, incluidas mutaciones conductoras, sexo, edad, antecedentes de trombosis o hemorragia, esplenomegalia, duración de la enfermedad MPN o exposición a terapia citorreductora.
  • Curiosamente, los recuentos de plaquetas fueron significativamente más bajos (−23,2%; p <0,0001) en el momento del diagnóstico de COVID-19 en comparación con la última visita de seguimiento de la MPN antes de la aparición de COVID-19. Esta diferencia fue más evidente en pacientes con TE (p ≤ 0,0001) y menos aparente en PV (p = 0,1730). Además, esta reducción del recuento de plaquetas se asoció con una mayor tasa de mortalidad por neumonía (p = 0,0051).
  • Los indicadores de inflamación, como la proporción de neutrófilos / linfocitos (NLR; p = 0,004), la proporción de plaquetas / linfocitos (p = 0,02) y los niveles de proteína C reactiva (p = 0,019), fueron significativamente más altos en pacientes con trombosis. Para los niveles de dímero D, no se encontró una correlación significativa con la trombosis en toda la población de pacientes. Sin embargo, los niveles de dímero D fueron significativamente más altos en pacientes con TE y trombosis en comparación con aquellos sin trombosis (p <0,0001).
  • Se encontraron más correlaciones con el riesgo de trombosis para los pacientes transferidos a la UCI y los tratados con corticosteroides o antibióticos.

Análisis multivariante del riesgo de trombosis

El análisis multivariante confirmó que los siguientes tres marcadores se asociaron de forma independiente con el riesgo de trombosis:
  • Transferencia a la UCI (cociente de riesgo de subdistribución [SHR], 3,73; IC del 95%, 1,14-12,23; p = 0,029).
  • NLR (SHR, 1,16; IC del 95%, 1,06-1,27; p = 0,001).
  • Fenotipo TE (SHR, 4,37; IC del 95%, 1,51-12,64; p = 0,006).

Conclusión

La tasa global de eventos tromboembólicos en pacientes con MPNs y COVID-19 fue del 8,6% (n = 14). Sorprendentemente, la mayoría de estos eventos fueron TEV, lo que indica una asociación de los eventos de TEV observados en este estudio con COVID-19 en lugar de MPN, donde la trombosis arterial es más común. Sin embargo, los pacientes con TE y COVID-19 experimentaron significativamente más TEV en comparación con los pacientes con PV y MF, donde la tasa de eventos fue similar a la de los pacientes con COVID-19 pero sin MPN, que fueron tratados en salas regulares. Los eventos vasculares ocurrieron poco después de la hospitalización y se asociaron con una supervivencia más corta. Los factores de riesgo independientes de trombosis fueron un fenotipo TE, NLR elevado y traslado a la UCI. Si bien la mayoría de los eventos trombóticos ocurrieron dentro de los 15 días posteriores al inicio del COVID-19, los eventos hemorrágicos fueron más frecuentes ~ 2 semanas después del inicio del COVID-19.
Los autores reconocieron que la evaluación de los factores de riesgo de eventos trombohemorrágicos puede confundirse con el bajo número de pacientes y el diseño retrospectivo.
Referencias
Barbui T, De Stefano V, Alvarez-Larran A, et al. Among classic myeloproliferative neoplasms, essential thrombocythemia is associated with the greatest risk of venous thromboembolism during COVID-19. Blood Cancer J. 2021;11(2):21. DOI: 1038/s41408-021-00417-3
Artículo original en inglés:

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Valencia, 16 de diciembre de 2023